Jumat, 03 Juli 2020

SURAT IZIN PENGGUNAAN GELAR

SURAT IZIN PENGGUNAAN GELAR

 

 

Semarang, ...................................

        Kepada

Yth. WALIKOTA SEMARANG

        melalui .............................. (Pimpinan SKPD)

            di –

                        S e m a r a n g

 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                          :                                                                                                                           

NIP                             :                                                                                                                           

Pangkat/Gol. Ruang   :                                                                                                                           

Jabatan 1)                    :                                                                                                                           

Unit kerja                    :                                                                                                                           

melaporkan bahwa telah menyelesaikan pendidikan pada :

Nama Sekolah / Universitas : .................................................................................................................

Jenjang Pendidikan              : ............................................................... (Diploma/Sarjana/Pascasarjana)

Fakultas / Jurusan                 : .................................................................................................................

Akreditasi                             : ........................................... Nomor : .......................................................

Gelar Akademik                   : .................................................................................................................

Oleh karena itu, saya mohon izin untuk menggunakan gelar akademik dalam ruang lingkup tugas kedinasan. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1.      Fotokopi Keputusan pangkat terakhir dan Keputusan pengangkatan sebagai PNS yang dilegalisir;

2.      Fotokopi Keputusan/Surat mutasi/pindah lokasi kerja yang dilegalisir; 3)

3.      Fotokopi Ijazah terakhir dan transkrip nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

4.      Fotokopi Surat Izin Belajar. 6)

5.      Surat Rekomendasi dan Keterangan uraian tugas dari ..................(pimpinan SKPD); 7)

6.      Surat Keterangan akreditasi sekolah/lembaga pendidikan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang atau Surat Keterangan pengakuan dan persamaan derajat dengan sekolah atau perguruan tinggi di Indonesia yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang ; 5) 7)

7.      Surat pernyataan tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah. 7)

Demikian untuk menjadi periksa.

Hormat Kami,

 

Nama Terang

NIP...............

 


 


Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Aksi Nyata Modul 1.1 Penerapan FIlosofi Ki Hajar Dewantara di Kelas dan di Sekolah

 Di bawah ini merupakan Link materi Aksi Nyata Modul 1.1 Penerapan FIlosofi Ki Hajar Dewantara di Kelas dan di Sekolah. (Aris Margo Susanto)...