SURAT IZIN
PENGGUNAAN GELAR
Semarang,
...................................
Kepada
Yth. WALIKOTA SEMARANG
melalui ..............................
(Pimpinan SKPD)
di –
S e m a r a n g
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.
Ruang :
Jabatan 1) :
Unit kerja :
melaporkan bahwa
telah menyelesaikan pendidikan pada :
Nama Sekolah /
Universitas : .................................................................................................................
Jenjang
Pendidikan : ............................................................... (Diploma/Sarjana/Pascasarjana)
Fakultas /
Jurusan : .................................................................................................................
Akreditasi : ........................................... Nomor
: .......................................................
Gelar Akademik : .................................................................................................................
Oleh karena itu, saya
mohon izin untuk menggunakan gelar akademik dalam ruang lingkup tugas
kedinasan. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1.
Fotokopi Keputusan pangkat
terakhir dan Keputusan pengangkatan sebagai PNS yang dilegalisir;
2.
Fotokopi Keputusan/Surat
mutasi/pindah lokasi kerja yang dilegalisir; 3)
3.
Fotokopi Ijazah terakhir
dan transkrip nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
4.
Fotokopi Surat Izin Belajar.
6)
5.
Surat Rekomendasi dan
Keterangan uraian tugas dari ..................(pimpinan SKPD); 7)
6.
Surat Keterangan
akreditasi sekolah/lembaga pendidikan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang atau Surat Keterangan pengakuan dan persamaan derajat dengan sekolah
atau perguruan tinggi di Indonesia yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
; 5) 7)
7.
Surat pernyataan tidak
akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah. 7)
Demikian untuk
menjadi periksa.
Hormat Kami,
Nama Terang
NIP...............
Tidak ada komentar:
Posting Komentar