SURAT IZIN PENGGUNAAN GELAR

SURAT IZIN PENGGUNAAN GELAR

 

 

Semarang, ...................................

        Kepada

Yth. WALIKOTA SEMARANG

        melalui .............................. (Pimpinan SKPD)

            di –

                        S e m a r a n g

 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                          :                                                                                                                           

NIP                             :                                                                                                                           

Pangkat/Gol. Ruang   :                                                                                                                           

Jabatan ¹)                    :                                                                                                                           

Unit kerja                    :                                                                                                                           

melaporkan bahwa telah menyelesaikan pendidikan pada :

Nama Sekolah / Universitas : .................................................................................................................

Jenjang Pendidikan              : ............................................................... (Diploma/Sarjana/Pascasarjana)

Fakultas / Jurusan                 : .................................................................................................................

Akreditasi                             : ........................................... Nomor : .......................................................

Gelar Akademik                   : .................................................................................................................

Oleh karena itu, saya mohon izin untuk menggunakan gelar akademik dalam ruang lingkup tugas kedinasan. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1.      Fotokopi Keputusan pangkat terakhir dan Keputusan pengangkatan sebagai PNS yang dilegalisir;

2.      Fotokopi Keputusan/Surat mutasi/pindah lokasi kerja yang dilegalisir; ³)

3.      Fotokopi Ijazah terakhir dan transkrip nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

4.      Fotokopi Surat Izin Belajar. ⁶)

5.      Surat Rekomendasi dan Keterangan uraian tugas dari ..................(pimpinan SKPD); ⁷)

6.      Surat Keterangan akreditasi sekolah/lembaga pendidikan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang atau Surat Keterangan pengakuan dan persamaan derajat dengan sekolah atau perguruan tinggi di Indonesia yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang ; ⁵) ⁷)

7.      Surat pernyataan tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah. ⁷)

Demikian untuk menjadi periksa.

Hormat Kami,

 

Nama Terang

NIP...............